Эффект плацебо читать ~15 мин.

Эффект плацебо — это физиологически измеримое улучшение состояния здоровья, возникающее у человека после применения фармакологически нейтрального вещества или процедуры, лишённой специфического терапевтического действия. Он фиксируется не только у внушаемых пациентов и не сводится к самообману — за ним стоят реальные нейрохимические процессы, которые современная наука описывает с нарастающей точностью.

Происхождение термина

Слово placebo пришло из латыни и буквально означает «я понравлюсь» или «буду угоден». В средневековой литургической традиции так называли заупокойный псалом, который наёмные плакальщики пели на похоронах, — отсюда выражение приобрело коннотацию чего-то неискреннего, сделанного для вида.

В медицинский язык понятие вошло значительно позже. Шотландский акушер Уильям Смелли в XVIII веке предложил давать роженицам «какое-нибудь безобидное и приятное поддельное лекарство» для отвлечения от боли, употребив именно слово «плацебо». Это одно из первых документальных свидетельств целенаправленного применения нейтрального средства в лечебных целях.

Ранние свидетельства и «вытягиватели Перкинса»

Первым задокументированным случаем, который сегодня принято считать плацебо-эффектом, нередко называют изобретение американского врача Элиши Перкинса. В конце XVIII века он продавал металлические стержни, якобы «вытягивающие» боль, — и пациенты действительно сообщали об облегчении. Позднее выяснилось, что деревянные копии этих стержней действовали не хуже металлических.

Шотландский врач Джон Хэйгарт провёл в 1799 году один из первых контролируемых экспериментов, сравнив эффект настоящих и поддельных «стержней Перкинса», и получил одинаковые результаты в обеих группах — тем самым показав, что облегчение объяснялось именно ожиданием пациентов, а не свойствами металла.

Научное признание

Работа Генри Бичера

Систематическое научное осмысление эффекта плацебо началось в середине XX века. В 1955 году гарвардский анестезиолог Генри Бичер опубликовал обзор 15 контролируемых исследований с участием 1082 пациентов и пришёл к выводу, что плацебо оказывает терапевтически значимый эффект в среднем в 35,2% случаев. Статья стала точкой отсчёта: именно после неё концепция плацебо прочно вошла в протоколы клинических испытаний.

Однако методология Бичера вызвала критику. Пациенты, получавшие плацебо, не сравнивались с группой, вообще не получавшей никакого лечения. Это означало, что часть наблюдавшихся улучшений могла объясняться спонтанным течением болезни, регрессией к среднему или другими неспецифическими факторами, а не воздействием самого плацебо.

Критика и переосмысление

Датские исследователи Асбьёрн Хрóбьяртссон и Петер Гётше в 2001 году опубликовали мета-анализ, охвативший более 150 испытаний, и обнаружили, что по объективным измеримым показателям — таким как артериальное давление или уровень холестерина — плацебо практически не отличается от отсутствия лечения. Статистически значимый эффект фиксировался преимущественно там, где боль или другие симптомы оценивались самими пациентами по субъективным шкалам.

Это разграничение — между субъективным самочувствием и объективными биомаркерами — стало одним из центральных в современных дискуссиях об эффекте плацебо. Ни переоценивать его, ни отрицать нельзя: речь идёт о реальном, но специфически ограниченном явлении.

Нейробиологические механизмы

Современные нейронауки накопили убедительные доказательства того, что плацебо запускает в мозге вполне материальные процессы. Это не «воображаемое улучшение» — изменения фиксируются с помощью позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ) и функциональной МРТ (фМРТ).

Эндогенная опиоидная система

Один из наиболее хорошо изученных механизмов — активация собственной опиоидной системы мозга. В исследованиях с применением ПЭТ-трейсеров, связывающихся с μ-опиоидными рецепторами, введение плацебо при ожидании анальгезии приводило к снижению доступности этих рецепторов — прямому свидетельству высвобождения эндогенных опиоидов.

Тор Вагер с коллегами в 2007 году показал, что плацебо повышает активность эндогенной опиоидной нейромедиации в нескольких регионах, богатых μ-рецепторами: в периакведуктальном сером веществе (ПАГ), дорсальном шве, орбитофронтальной коре, миндалине и передней поясной коре. Именно ПАГ — ключевой узел нисходящего контроля боли, поэтому активация этой сети объясняет плацебо-анальгезию на системном уровне.

Дофаминовая система

Кроме опиоидной, задействована и дофаминовая система. При болезни Паркинсона, где дофаминергические нейроны дегенерируют, плацебо способно активировать выброс эндогенного дофамина в стриатуме, что выражается в субъективном улучшении моторных функций. Этот факт особенно показателен: улучшение фиксируется при заболевании, при котором дефицит дофамина — патогенетическая основа.

В прилежащем ядре (nucleus accumbens, NAc) плацебо вызывает рост как активности по данным фМРТ, так и уровня дофамина по данным ПЭТ. Этот регион тесно связан с системой вознаграждения, мотивацией и позитивным сдвигом эмоционального фона.

Префронтальная кора и ожидание

Существенную роль играет и префронтальная кора (ПФК). Её активность при плацебо-лечении коррелирует с силой последующего анальгетического эффекта. Предполагается, что именно ПФК формирует когнитивный контекст ожидания — «убеждённость» в том, что лечение подействует, — и транслирует его в нисходящие модулирующие сигналы.

Нейрохимические изменения под действием плацебо не представляют собой однородного феномена: в разных зонах мозга у одного и того же человека они выражены по-разному. Одни испытуемые показывают мощный ответ в ПФК, но слабый — в стриатуме, и наоборот. Это свидетельствует о том, что плацебо-эффект опосредуется несколькими независимыми системами.

Психологические механизмы

Ожидание и обусловливание

Два механизма чаще всего упоминаются в научных объяснениях: ожидание эффекта и классическое обусловливание. Ожидание — это когнитивная установка: человек думает, что лечение поможет, и его мозг начинает готовиться к этому заранее. Обусловливание работает иначе: пациент, уже получавший реальный препарат, при переходе на плацебо сохраняет выученную реакцию — похожую на условный рефлекс Павлова.

Оба механизма действуют одновременно и порой усиливают друг друга. Особенно выражено это при хронической боли, где история предыдущих взаимодействий с медициной «обучает» нервную систему.

Снижение тревоги и терапевтический ритуал

Не стоит недооценивать роль самого ритуала лечения. Внимание врача, доверительная беседа, красивая упаковка таблетки, белый халат — всё это создаёт контекст безопасности, снижает тревожность и само по себе оказывает анксиолитическое действие. Тревога усиливает восприятие боли; её снижение уже даёт ощутимое облегчение.

Именно поэтому «открытое» плацебо — когда пациент знает, что получает пустышку, — всё равно работает, хотя, казалось бы, ожидание должно исчезнуть. Контекст заботы и терапевтические ритуалы сохраняют своё действие независимо от того, раскрыта ли информация о составе препарата.

Открытое плацебо

Одним из наиболее неожиданных направлений современных исследований стало изучение так называемого открытого плацебо (open-label placebo, OLP) — когда пациентам честно сообщают, что они получают фармакологически неактивное вещество, и оно всё равно оказывает терапевтический эффект.

Доказательная база

Систематический обзор и мета-анализ 2021 года показали, что открытое плацебо в сравнении с отсутствием лечения даёт стандартизированное среднее отличие (SMD) на уровне 0,72 (95% доверительный интервал 0,39 – 1,05, p < 0,0001) — эффект, превышающий по силе многие активные методы лечения в отдельных состояниях.

Для сравнения: аналогичный показатель для скрытого (обычного) плацебо по данным более крупного мета-анализа составляет лишь SMD = 0,23. Это означает, что открытое плацебо в среднем эффективнее скрытого — результат, ломающий интуитивное представление о том, что эффект плацебо держится исключительно на неведении пациента.

Обновлённый мета-анализ 2025 года, синтезировавший данные 72 испытаний, подтвердил, что открытое плацебо работает как в клинических, так и в неклинических выборках, хотя при клинических состояниях эффект выражен заметнее. По субъективным показателям SMD составил 0,39, по объективным — 0,09.

Механизм действия при открытом плацебо

Ключевую роль здесь, по-видимому, играют ожидание и «обосновывающий нарратив». Если врач или исследователь не просто говорит «это пустышка», а объясняет, как именно плацебо может активировать собственные ресурсы организма — реакция оказывается более выраженной. Это не обман: рассказ о нейробиологических механизмах сам по себе корректен, и именно его наличие усиливает ожидание.

Исследования показали, что тип контрольной группы (лист ожидания, отсутствие лечения, стандартное лечение) влияет на размер наблюдаемого эффекта — это важно учитывать при интерпретации результатов.

Факторы, усиливающие или ослабляющие эффект

Несколько переменных модулируют выраженность плацебо-эффекта. Они касаются и самого пациента, и препарата, и контекста взаимодействия.

Характеристики «препарата»:

• Большие таблетки работают лучше маленьких.
• Инъекции дают более выраженный эффект, чем таблетки.
• «Дорогостоящие» препараты воспринимаются как более действенные.
• Капсулы в среднем превосходят по эффекту однородные таблетки.
• Таблетки красного или оранжевого цвета ассоциируются со стимулирующим действием, синего — с успокаивающим.

Характеристики взаимодействия:

• Выраженный, тёплый стиль общения врача усиливает эффект.
• Более длительные консультации дают лучшие результаты.
• Формулировки типа «это хорошо вам поможет» эффективнее нейтральных.

Характеристики пациента:

• Более высокая тревожность — нередко более выраженный плацебо-эффект при болевых состояниях.
• Склонность к соматосенсорной амплификации (повышенная чувствительность к телесным ощущениям), напротив, ослабляет плацебо-анальгезию.
• Вера в эффективность лечения — один из предикторов ответа.

Эффект ноцебо

Зеркальным отображением плацебо-эффекта служит ноцебо (от лат. nocebo — «я навреждю»). Это ухудшение состояния, возникающее после применения нейтрального вещества — при наличии негативных ожиданий или тревоги в отношении лечения.

Асимметрия ноцебо и плацебо

Исследования на здоровых добровольцах показывают, что негативные ожидания оказывают более сильный и более устойчивый эффект на болевое восприятие, чем позитивные. По данным, опубликованным в 2025 году, ноцебо-эффект сохранялся и нарастал на протяжении недельного наблюдения, тогда как плацебо-анальгезия угасала быстрее.

Авторы связывают эту асимметрию с эволюционной логикой: избегание угрозы биологически приоритетнее, чем ожидание вознаграждения. Сигнал об опасности должен быть более устойчивым, чтобы организм реагировал на него даже при слабом подкреплении.

Клиническое значение ноцебо

В клинической практике ноцебо-эффект проявляется как побочные реакции при приёме нейтральных препаратов или как ухудшение симптомов после предупреждения о возможных нежелательных эффектах. Это хорошо задокументировано: пациенты, которым подробно перечислили возможные побочные действия статинов, сообщают о мышечных болях значительно чаще, чем те, кого об этом не предупреждали, — даже если обе группы получают одинаковое лечение.

Механизмы ноцебо и плацебо, судя по всему, не являются простым инвертированием одного и того же процесса: они поддерживаются частично разными нейронными путями и демонстрируют разную динамику угасания.

Плацебо в клинических исследованиях

Двойное слепое рандомизированное плацебо-контролируемое исследование (РКИ) — золотой стандарт оценки эффективности препаратов. В нём ни участники, ни исследователи не знают, кто из группы получает изучаемый препарат, а кто — плацебо: это позволяет отделить специфический эффект лекарства от неспецифического контекстуального.

Дизайн и интерпретация

Методология РКИ предполагает, что реальный препарат должен превзойти плацебо по измеримым конечным точкам. Если разница статистически незначима — препарат не считается эффективным, даже если обе группы улучшились. Такое улучшение может объясняться именно неспецифическим контекстом лечения.

Важная оговорка: когда Хрóбьяртссон и Гётше провели сравнение «плацебо против отсутствия лечения», то обнаружили, что значительная часть эффекта, приписывавшегося плацебо в классических исследованиях, на самом деле описывала спонтанное выздоровление. Это заставило исследователей разделять «эффект плацебо» и «эффект лечебного контекста».

Виды плацебо в исследованиях

В клинических испытаниях применяются различные виды плацебо в зависимости от изучаемого вмешательства:

• Фармакологическое плацебо — таблетки или капсулы с инертными наполнителями (крахмал, лактоза).
• Процедурное плацебо — имитация операции или инвазивной процедуры без реального терапевтического воздействия (например, «ложная» артроскопия).
• Психологическое плацебо — неспецифическая поддерживающая беседа в противовес структурированной психотерапии.
• Физиотерапевтическое плацебо — выключенные приборы, имитирующие ультразвуковое или лазерное лечение.

Каждый вид имеет свои ограничения: идеальное ослепление достигается не всегда, и участники нередко догадываются о своей группе.

Применение в клинической практике

Использование плацебо врачами в реальной практике — предмет как этических, так и эпидемиологических исследований. Опросы показывают, что значительная доля врачей в разных странах время от времени применяет «чистое» плацебо (нейтральные таблетки) или «нечистое» — то есть реальный препарат, назначаемый без специфических показаний (например, витамины при усталости).

Этические рамки

До 2000-х годов медицинская этика однозначно квалифицировала применение плацебо без информирования пациента как обман. Американская медицинская ассоциация (AMA) в 2008 году сформулировала условия допустимого применения плацебо, предполагающие хотя бы минимальное информирование.

Появление открытого плацебо переосмыслило эту дискуссию. Если пациент знает, что получает нейтральный препарат, и всё равно получает терапевтический эффект — вопрос обмана снимается. Авторы соответствующих обзоров заключают, что открытое плацебо соответствует нынешним стандартам AMA, поскольку не нарушает принцип информированного согласия.

Психотерапевтический контекст и врачебная коммуникация

Осознание механизмов плацебо приводит к практическому выводу: качество терапевтического общения само по себе является лечебным фактором. Empathy, внимательность, доверие — эти элементы врачебного стиля обладают измеримым клиническим значением, а не только улучшают «комплаентность».

Плацебо и отдельные заболевания

Болевые синдромы

Плацебо-анальгезия — наиболее изученный вариант эффекта. Она отчасти блокируется налоксоном — антагонистом опиоидных рецепторов, — что напрямую подтверждает участие эндогенных опиоидов. Этот феномен воспроизведён в десятках исследований.

При фибромиалгии, хронической боли в спине и мигрени плацебо-ответ нередко бывает сопоставим с ответом на активные препараты или превышает его, что существенно затрудняет разработку новых анальгетиков и противомигренозных средств.

Депрессия

В психофармакологии эффект плацебо особенно велик. Мета-анализы, проведённые в начале 2000-х годов, показали, что при лёгкой и умеренной депрессии разрыв между антидепрессантом и плацебо в контролируемых испытаниях минимален, а по некоторым оценкам — клинически незначим. Это не означает, что антидепрессанты не работают, но указывает на то, что значительная часть их зафиксированного эффекта может быть неспецифической.

Болезнь Паркинсона

Нейровизуализационные исследования при болезни Паркинсона дали особенно убедительные данные об участии дофамина в плацебо-эффекте. Ожидание моторного улучшения активировало эндогенную дофаминергическую систему в стриатуме, что сопровождалось реальным улучшением двигательных показателей. Этот результат стал одним из аргументов в пользу нейробиологической, а не сугубо психологической природы явления.

Синдром раздражённого кишечника

Именно при функциональных желудочно-кишечных расстройствах открытое плацебо изучалось одним из первых. В исследовании Кэптчука с коллегами в 2010 году пациенты с синдромом раздражённого кишечника, которым честно сообщили, что они получают плацебо, всё равно показали значимое снижение симптомов в сравнении с контрольной группой без лечения.

Границы эффекта

Плацебо не лечит опухоли, не снижает уровень глюкозы при диабете первого типа и не восстанавливает сломанные кости — это хорошо документировано. Его действие распространяется на субъективные симптомы: боль, усталость, тревогу, тошноту, некоторые двигательные нарушения и настроение. По объективным биомаркерам — артериальному давлению, уровню гормонов, результатам биопсии — эффект в большинстве случаев не фиксируется или минимален.

Это разграничение принципиально: оно объясняет, почему плацебо нельзя предлагать как замену специфического лечения серьёзных заболеваний, но также и то, почему контекстуальные факторы имеют значение при любом лечении — симптоматическом облегчении способствует сопутствующее терапевтическое взаимодействие.

Индивидуальные различия

Не все люди реагируют на плацебо одинаково. Исследования выявили несколько предикторов ответа, хотя ни один из них не является достаточно мощным, чтобы предсказывать индивидуальный исход.

Функциональная связность между дорсолатеральной префронтальной корой, передней поясной корой и прилежащим ядром предсказывает силу плацебо-анальгезии: чем лучше эти регионы «общаются» в покое, тем более выраженным, как правило, оказывается ответ. Это позволяет говорить о нейробиологической предрасположенности, которая отчасти наследуема.

Генетические исследования обнаружили ассоциации между полиморфизмами в генах, кодирующих катехол-О-метилтрансферазу (COMT), и выраженностью плацебо-ответа. Фермент COMT влияет на распад дофамина в префронтальной коре: носители «медленного» варианта гена, у которых дофамин разрушается медленнее, показывают более выраженный плацебо-эффект при некоторых болевых состояниях.

Плацебо-хирургия

Особую категорию составляют так называемые плацебо-операции — хирургические вмешательства, при которых пациенту проводят анестезию и делают надрезы, но не выполняют специфическую часть операции. Этически такие исследования крайне сложно обосновать, однако несколько проведённых испытаний дали неожиданные результаты.

Финское исследование 2013 года (FIDELITY) сравнивало артроскопию коленного сустава с имитацией операции у пациентов с разрывом мениска — и обнаружило, что обе группы улучшились примерно одинаково через год наблюдения. Схожие результаты получили при «вертебропластике» — процедуре цементирования позвонков при компрессионных переломах: в нескольких испытаниях болеутоляющий эффект реальной и ложной процедуры статистически не различался.

Эти данные не означают, что хирургия бесполезна — они указывают на то, что часть эффекта ряда операций может быть неспецифической и обусловленной контекстом лечебного вмешательства.

Историческая перспектива и место в медицине

До эпохи доказательной медицины большинство терапевтических средств, которые применялись веками — кровопускание, микстуры из экзотических ингредиентов, прижигания, — по всей вероятности, работали преимущественно через неспецифические механизмы. Шотландский историк медицины А. К. Шапиро высказал мнение, что открытие хинина Томасом Сиденхемом в XVII веке было, возможно, первым случаем применения препарата с настоящим специфическим механизмом действия.

Это ставит эффект плацебо в иную перспективу: на протяжении большей части истории медицины именно он и был доминирующим механизмом терапии. Уважать этот факт — не значит отвергать современную фармакологию. Это значит признать, что терапевтический ритуал и отношения между врачом и пациентом — не факультативное дополнение к лечению, а его часть.